Załącznik nr 5 do Umowy KS/ZP/18/2013						                                               
    								                  	Data ....................................  
                                                                                               
PROTOKÓŁ ZDAWCZO – ODBIORCZY
(ZLECENIE WYKONANIA CZYSZCZENIA) 
PUNKT CZYSZCZENIA ..........................................
ezt*, wagonów osobowych*, lokomotyw, na torze nr ................
Skład na pociąg nr ....................................			                 
l.p	Numer
(wagonu, ezt, autobusu szynowego, lokomotywy)	Typ /Seria	Zlecono czyszczenie, wodowanie, opróżn. zbiorn.WC, mycie okien;  (rodzaj)**	Potwierdzenie wykonania
/niewykonania usługi
 (wpisać odpowiednio: “PRZYJĘTO”. “SKREŚLONO”, “ODBIÓR  WTÓRNY”)	

Przyczyny nie przyjęcia (skreślenia) zleconej usługi/ zakres poprawek w przypadku wyznaczenia odbioru wtórnego 

	Wyznaczona godzina “ODBIORU WTÓRNEGO”	Potwierdzenie “ODBIORU WTÓRNEGO”  wpisać odpowiednio: “PRZYJĘTO” “SKREŚLONO”	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

								

								

								

POTWIERDZENIE  PRZYJĘCIA  DO CZYSZCZENIA	POTWIERDZENIE  ODBIORU  PO CZYSZCZENIU	
DATA:		GODZ.		DATA:		GODZ. ODBIORU ZWYKŁEGO:		GODZ. ODBIORU WTÓRNEGO:		
ZLECIŁ PRAC.  KSL	PRZYJĄŁ PRAC. WYKONAWCY	ZDAŁ PRAC. WYKONAWCY
	ODEBRAŁ PRAC.  KSL 
	ODEBRAŁ PRAC.  KSL 
	
Nazwisko i imię	Nazwisko i imię	Nazwisko i imię	Nazwisko i imię	Nazwisko i imię	

Wypełniają osoby upoważnione do odbioru ostatecznego:
1. Pozostawiono środki higieniczno-sanitarne  
w przypadku skreślenia usługi – wpisać odpowiednio “TAK” lub “NIE”			Kontrolujący	Imię i nazwisko	Stanowisko	
2. Obciążenie Wykonawcy karą umowną 	
Kwota (zł.)		Data i godz. kontroli	Data	Godzina	
Imię i nazwisko prac. KŚ 		Podpis Wykonawcy			Wyniki odbioru ostatecznego: wpisać odpowiednio: “SKREŚLONO”, “PRZYJĘTO”		
Wskazać stwierdzone nieprawidłowości		Podpis kontrolującego
		
		Podpis Wykonawcy
		
*    - niepotrzebne skreślić
** - Objaśnienia skrótów  użytych w kolumnie nr 4:
O   –  czyszczenie okresowe                 W –  napełnianie zbiorników
C   –  czyszczenie codzienne                         wodą (wodowanie)                                                                                                                  
 P  –  czyszczenie pobieżne                 Oz – opróżnianie zbiorników
Mo – mycie okien z zewnątrz                           z zamkniętym obiegiem WC
Mp – mycie pudeł z zewnątrz                   Pz – płukanie zbiorników 
Ug  – usuwanie graffiti                                      z zamkniętym obiegiem WC
                                                            Pc – czyszczenie zbiorników
                                                                           z zamkniętym  obiegiem WC